Risici ved øjenlaseroperation

En øjenlaseroperation hører til blandt de mest udførte og bedst dokumenterede planlagte indgreb i verden, og alvorlige komplikationer er sjældne. Men sjælden er ikke det samme som aldrig – og den videnskabelige litteratur viser tydeligt, at risikoen afhænger af tre ting: dine øjne, den metode der anvendes, og kvaliteten af den forundersøgelse, der går forud. Her får du en ærlig, litteraturbaseret gennemgang af risici ved øjenlaser – herunder den sammenligning, de færreste kender: risikoen ved at fortsætte med kontaktlinser.

Kort fortalt

• Alvorlige komplikationer ved øjenlaseroperation er sjældne, og patienttilfredsheden er i store internationale opgørelser blandt de højeste i planlagt kirurgi.
• Mange års dagligt kontaktlinsebrug indebærer ifølge litteraturen samlet set en større risiko for alvorlig hornhindeinfektion end en engangsbehandling med laser.
• Risikoprofilen afhænger af metoden: en ren overfladebehandling (TransPRK) efterlader intet snit i hornhinden og kan derfor ikke få flap-relaterede komplikationer.
• Tørhedsfornemmelse, lysfænomener og svingende syn i helingsperioden er de almindeligste gener – og de er hos langt de fleste forbigående.
• Den vigtigste sikkerhedsfaktor er forundersøgelsen: med avanceret skanning af hornhinden kan langt de fleste risikoøjne opdages og fravælges, før noget overhovedet er sket.
• Er dine øjne ikke egnede til laser, findes der ofte et godt alternativ, for eksempel en ICL-linse.

Hvor sikker er en øjenlaseroperation?

Laserkorrektion af synet har været udført i mere end 35 år og i mange millioner tilfælde verden over. I den hidtil største samlede gennemgang af verdenslitteraturen (Solomon et al., Ophthalmology 2009, over 3.000 videnskabelige artikler) lå patienttilfredsheden efter laserbehandling på over 95 procent – et af de højeste tal, der er målt for noget planlagt kirurgisk indgreb. Synstruende komplikationer er sjældne, og langt de fleste opnår det syn, de blev stillet i udsigt ved forundersøgelsen.

Sikkerhed i moderne øjenlaserkirurgi handler derfor mindre om, “om laser er sikkert”, og mere om tre konkrete spørgsmål: Er netop dine øjne egnede? Hvilken metode anvendes? Og hvor grundigt er du undersøgt på forhånd? Resten af denne artikel gennemgår de tre spørgsmål ét ad gangen.

Hvordan er risikoen sammenlignet med kontaktlinser?

Det mest misvisende regnestykke i refraktiv kirurgi er at sammenligne en laseroperation med “ingenting”. De fleste, der overvejer laser, bruger i forvejen kontaktlinser – og kontaktlinser har deres egen, veldokumenterede risiko, som blot er fordelt over mange år:

• I en stor australsk befolkningsundersøgelse (Stapleton et al., Ophthalmology 2008) var den årlige forekomst af mikrobiel keratitis – en alvorlig infektion i hornhinden – cirka 2-4 pr. 10.000 brugere ved dagligt linsebrug og cirka 20 pr. 10.000 ved brug af linser natten over.
• Regnes den årlige risiko sammen over et helt linseliv på 20-30 år, overstiger den samlede infektionsrisiko ved kontaktlinser risikoen ved en engangsbehandling med laser. Det var konklusionen i den klassiske analyse af Mathers et al. (Archives of Ophthalmology 2006), og den blev bekræftet i en senere sammenlignende opgørelse af Masters et al. (Journal of Cataract & Refractive Surgery 2017), hvor risikoen for synstab over tid var lavere efter laserkirurgi end ved fortsat kontaktlinsebrug for de fleste brugerprofiler.

Laserbehandling er med andre ord ikke et spring fra “ingen risiko” til “risiko”. For den typiske kontaktlinsebruger er det et skift fra en lille, tilbagevendende risiko – år efter år – til en lille engangsrisiko under kontrollerede forhold.

Hvilke bivirkninger er almindelige – og forbigående?

• Tørhedsfornemmelse: Den hyppigste gene efter al hornhindekirurgi. Årsagen er, at hornhindens fine nervetråde, som styrer tåreproduktionen, påvirkes af behandlingen. Her betyder metoden noget: Ved flap-metoder som LASIK gennemskæres nervetrådene i en dybere ring, mens en overfladebehandling kun påvirker de yderste nervegrene. Studier med konfokal mikroskopi (Erie et al., American Journal of Ophthalmology 2005) har vist, at hornhindens nerver gendannes hurtigere efter overfladebehandling end efter LASIK. I praksis oplever de fleste tørhedsfornemmelse i uger til få måneder, som lindres med dråber og klinger af.
• Lysfænomener: Ringe (haloer) eller stråler om lyskilder i mørke kan forekomme i de første uger til måneder, mens øjet heler, og aftager hos langt de fleste. Moderne laserprofiler med store, glatte behandlingszoner har reduceret problemet væsentligt i forhold til tidligere generationer af behandlinger.
• Svingende syn i helingsperioden: Ved TransPRK gendannes øjets yderste cellelag (epitelet) fuldstændigt i løbet af de første dage. Det giver noget ubehag og sløret syn i typisk 3-5 dage og en gradvis finindstilling af synet over uger – prisen for, at der ikke efterlades noget varigt snit i hornhinden.
• Lysfølsomhed: Øjet er mere følsomt for sollys i helingsperioden, og gode solbriller anbefales de første måneder.

Hvilke sjældne, men alvorlige komplikationer findes?

• Infektion: Sjælden – i store opgørelser i størrelsesordenen 1 ud af flere tusinde behandlinger – og forebygges med antibiotiske dråber og en beskyttende kontaktlinse, mens overfladen heler. Opdages og behandles infektionen tidligt, heler øjet i langt de fleste tilfælde uden varige mén.
• Haze: En diset ardannelse i hornhindens overflade, som tidligere kunne ses efter overfladebehandlinger, især ved høje styrker. Med moderne laserprofiler og forebyggende medicinsk behandling under selve indgrebet er udtalt haze i dag sjælden – og opstår den, er den oftest mild og forbigående.
• Ektasi: En gradvis svækkelse og udbuling af hornhinden – den mest frygtede komplikation i refraktiv kirurgi. Litteraturen er entydig om de to vigtigste årsager: uopdaget keratoconus (en medfødt svaghed i hornhinden) og for stor vævspåvirkning i hornhindens dybere, bærende lag. Randleman et al. (Ophthalmology 2008) udviklede på den baggrund det risikoscoresystem, der stadig er grundlaget for moderne screening, og Santhiago et al. (American Journal of Ophthalmology 2014) viste, at risikoen stiger markant, når en for stor andel af hornhindens tykkelse ændres – hvilket netop sker ved dybe snit og flapper. Ektasi efter ren overfladebehandling af korrekt screenede øjne er tilsvarende sjælden i litteraturen.
• Over- eller underkorrektion: Synet kan lande en anelse ved siden af målet. Det kan i de fleste tilfælde efterjusteres, når styrken er stabil – ved overfladebehandling uden de begrænsninger, en gammel flap kan give.
• Flap-relaterede komplikationer: Ved metoder, der skærer en tynd lem (flap) i hornhinden, kan der opstå problemer med selve snittet: forskydning ved slag mod øjet, folder, indvækst af celler i snitfladen eller betændelse mellem lagene. Biomekanisk heler snitfladen aldrig fuldt op – målinger har vist, at selve fladen kun genvinder en lille brøkdel af hornhindens oprindelige styrke (Schmack et al., Journal of Refractive Surgery 2005) – og flap-komplikationer er derfor beskrevet selv år efter behandlingen. Metoder med en indre lomme (fx SMILE) undgår den klassiske flap, men skaber fortsat en varig snitflade; i den store danske opgørelse fra Aarhus Universitetshospital (Ivarsen et al., Ophthalmology 2014, over 1.500 øjne) beskrives lomme- og udtagningsrelaterede komplikationer som sjældne, men reelle. Disse kategorier af komplikationer kan i sagens natur ikke opstå ved en ren overfladebehandling, hvor der ikke skæres i hornhinden.

Hvorfor vælger vi overfladebehandling (TransPRK)?

De moderne lasermetoder giver hos egnede kandidater sammenlignelige synsresultater. Forskellen ligger i risikoprofilen – og den følger af, hvordan laseren når ind til det væv, der skal formes:

• Flap-metoder (fx LASIK): Hurtig heling og høj komfort de første dage, men en permanent snitflade i hornhinden med de flap-relaterede risici, litteraturen beskriver.
• Lomme-metoder (fx SMILE): Ingen klassisk flap, men fortsat et varigt indre snit og et vævsstykke, der skal trækkes ud gennem en lille åbning.
• Overfladebehandling (TransPRK): Laseren former hornhinden gennem overfladen – uden snit, uden sugering og uden at instrumenter rører øjet. Epitelet gendannes fuldstændigt af sig selv, og hornhindens bærende struktur forbliver intakt. Det er den eneste metode, der ikke efterlader noget varigt snit i hornhinden.

Overfladebehandlingen er samtidig den metode med den længste dokumenterede opfølgning i litteraturen: PRK-familien, som TransPRK er den moderne, berøringsfri udgave af, har været anvendt siden slutningen af 1980’erne, og 20-års-opfølgninger (O’Brart et al., American Journal of Ophthalmology 2014) viser stabile styrker og en sund, klar hornhinde årtier efter behandlingen.

Den ærlige pris er en helingsperiode på nogle dage med ubehag og sløret syn, hvor flap-metoderne giver hurtigere komfort. Det bytte – nogle dages tålmodighed mod en hornhinde uden varige snit og med dokumenteret langtidsstabilitet – er grunden til, at vi på Øjenhospitalet Danmark udelukkende tilbyder overfladebehandling med TransPRK. Vi kalder behandlingen OptiView.

Hvad betyder teknologien og målingerne?

Metoden afgør, hvordan vævet nås – teknologien afgør, hvor præcist og skånsomt det formes, og hvor sikkert dine øjne er vurderet på forhånd.

• Behandlingen: Vi behandler på Schwind Amaris-platformen, som er udviklet til netop berøringsfri overfladebehandling. Behandlingen er 100 procent berøringsfri, laseren arbejder hurtigt med kontrol af varmeudviklingen, så vævet skånes, og et eye-tracking-system følger øjets mikrobevægelser mange hundrede gange i sekundet og placerer hver enkelt laserpuls præcist – også hvis øjet flytter sig undervejs.
• Målingerne: Alle vores patienter undersøges før og efter behandlingen med MS-39 – en avanceret skanner, der kombinerer OCT-skanning af hornhindens lag med klassisk topografi af dens form. Den måler blandt andet tykkelsen af hornhindens enkelte lag, herunder epitelets tykkelseskort. Kortlægning af epitelets tykkelse har i litteraturen vist højere følsomhed og præcision i opsporingen af tidlig keratoconus end form- og tykkelsesmålinger alene (Reinstein et al., Journal of Refractive Surgery 2009 og 2010), og målingen med OCT er efterfølgende valideret mod den mere tidskrævende ultralydsmetode, der har været betragtet som referencestandard (Reinstein et al., Journal of Refractive Surgery 2015). Det er præcis den type øjne, der aldrig skal laserbehandles – og derfor er skanningen en hjørnesten i vores screening. Efter behandlingen bruger vi de samme målinger til at følge helingen objektivt, lag for lag.

Kombinationen af en metode uden snit, en teknologi uden berøring og en screening, der ser hornhindens lag hver for sig, er kernen i den måde, vi har valgt at behandle på.

Hvem bør ikke få en øjenlaseroperation?

En væsentlig del af sikkerheden ved øjenlaser består i at sige nej til de øjne, der ikke egner sig. Laserbehandling frarådes typisk ved ustabil brillestyrke, keratoconus eller mistanke om svaghed i hornhinden, udtalt tørre øjne, visse øjensygdomme – og midlertidigt under graviditet og amning. Ved meget høje styrker, hvor der skulle fjernes for meget væv, er en ICL-linse ofte et både sikrere og bedre alternativ, fordi hornhinden slet ikke røres – du kan læse om sikkerheden ved den løsning i vores artikel om risici og sikkerhed ved ICL.

Et nej ved forundersøgelsen er derfor ikke en afvisning – det er sikkerhedssystemet, der virker. I litteraturen kan langt de fleste alvorlige komplikationer føres tilbage til øjne, der ikke burde have været behandlet, eller til metoder og planer, der påvirkede hornhinden mere end nødvendigt.

Hvad betyder forundersøgelsen og kirurgen?

Den grundige forundersøgelse – med MS-39-skanning af hornhindens form, tykkelse og lag, måling af tårefilmen og en samlet vurdering – er det vigtigste sikkerhedstrin i hele forløbet. Det er her, risikoøjnene findes og fravælges, og her, behandlingsplanen lægges, så der ændres mindst muligt væv.

Her er det værd at vide, at forundersøgelser ikke er ens alle steder. Tre spørgsmål kan hjælpe dig med at vurdere kvaliteten, uanset hvor du vælger at blive undersøgt:

• Hvem møder du ved forundersøgelsen? Hos os foretages forundersøgelsen altid af både en specialiseret optometrist og en erfaren refraktiv kirurg – den speciallæge, der kender behandlingerne indefra. Nogle steder varetages forundersøgelsen alene af en optiker, og lægen møder man først på selve operationsdagen. Det kan gøre det sværere at lægge en behandlingsplan, der er skræddersyet til netop dine øjne, og at nå at drøfte alternativer i ro og mag, inden beslutningen reelt er truffet.
• Bliver hornhindens epitel kortlagt? En almindelig formmåling af hornhinden fanger ikke alt. Et tykkelseskort over epitelet kan afsløre en begyndende svaghed, der endnu ikke ses på formen, og det er præcis de øjne, der ikke skal laserbehandles. Undersøgelsen tager få minutter, og det er rimeligt at spørge, om den indgår.
• Hvilke behandlinger råder stedet over? Et behandlingssted, der tilbyder alle behandlingsformer – øjenlaser, ICL og linseudskiftning – kan frit anbefale den løsning, der passer bedst til dine øjne. Er kun én metode tilgængelig, er det menneskeligt, at anbefalingen trækker i den retning. Vores kirurger behandler på tværs af alle metoderne, og anbefalingen ved forundersøgelsen er derfor styret af dine målinger, ikke af udstyret.

Dertil kommer erfaring: I litteraturen kan langt de fleste alvorlige komplikationer føres tilbage til øjne, der ikke burde have været behandlet, eller til planer, der påvirkede hornhinden mere end nødvendigt. Erfaringen ligger med andre ord ikke kun i hænderne på operationsdagen – den ligger mindst lige så meget i vurderingen forinden: i at genkende det øje, der skal have et nej, og i at vælge den metode og plan, der passer til netop dine mål og målinger.

Overvejer du andre veje til brillefrihed, har vi tilsvarende gennemgange af risici og sikkerhed ved ICL og – for dig over ca. 45 år – af hvorvidt linseoperation er sikkert, som behandler risiko og patientudvælgelse ved linseudskiftning.

Vil du vide, om dine øjne egner sig, kan du læse mere og booke en forundersøgelse på vores side om øjenlaseroperation.

Kilder

• Solomon KD et al. LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology 2009.
• Stapleton F et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology 2008.
• Mathers WD et al. Risk of LASIK surgery vs contact lenses. Archives of Ophthalmology 2006.
• Masters J et al. Risk for microbial keratitis: comparative meta-analysis of contact lens wearers and post-LASIK patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2017.
• Erie JC et al. Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and LASIK. American Journal of Ophthalmology 2005.
• Randleman JB et al. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008.
• Santhiago MR et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. American Journal of Ophthalmology 2014.
• Schmack I et al. Cohesive tensile strength of human LASIK wounds with histologic, ultrastructural, and clinical correlations. Journal of Refractive Surgery 2005.
• Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology 2014.
• O’Brart DPS et al. Twenty-year follow-up of a randomized prospective clinical trial of excimer laser photorefractive keratectomy. American Journal of Ophthalmology 2014.
• Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal Epithelial Thickness Profile in the Diagnosis of Keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 2009;25(7):604-610.
• Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with Artemis very-high frequency digital ultrasound. Journal of Refractive Surgery. 2010;26(4):259-271.
• Reinstein DZ, Archer TJ, Urs R, Gobbe M, RoyChoudhury A, Silverman RH. Comparison of Corneal Epithelial Thickness Measurement Between Fourier-Domain OCT and Very High-Frequency Digital Ultrasound. Journal of Refractive Surgery. 2015;31(7):438-445.

Artiklen er skrevet af øjenlæge Johan Lønsmann Poulsen