Laser vitreolyse – laserbehandling af floaters

Laser vitreolyse er en ambulant behandling, hvor en YAG-laser bruges til at opløse de fortætninger i glaslegemet, der kaster skygge på nethinden og opleves som floaters. Behandlingen kan hjælpe godt, men den virker ikke lige godt på alle typer floaters — og udvælgelsen af den rigtige patient er i praksis den vigtigste enkeltfaktor for resultatet.

Kort fortalt

• En YAG-laser opløser den fortætning i glaslegemet, der giver skyggen.
• Behandlingen er ambulant, tager få minutter og kræver hverken snit eller indlæggelse.
• Den egner sig bedst til én enkelt, veldefineret fortætning — typisk en Weiss-ring — i sikker afstand fra nethinde og linse.
• Cirka tre ud af fire oplever en bedring, men kun omkring halvdelen oplever den som markant.
• Omkring en fjerdedel får ingen eller kun ringe effekt.
• Dokumentationen er begrænset: der findes ét placebokontrolleret forsøg, og det er lille.
• Behandlingen er ikke egnet ved diffuse, skyagtige floaters eller ved fortætninger tæt på nethinde eller linse.

Hvad er laser vitreolyse?

Glaslegemet er den geléagtige masse, der fylder øjets indre. Med alderen trækker det sig sammen og bliver mere flydende, og der dannes fortætninger af kollagenfibre. De kaster skygger på nethinden, og det er de skygger, man ser som fluer, tråde eller ringe. Du kan læse mere om selve tilstanden i vores artikel om fluer og pletter for øjnene.

Ved laser vitreolyse rettes en YAG-laser mod fortætningen. Laseren afgiver meget korte, energirige lysimpulser, som omdanner det ramte væv til små gasbobler — en proces, der kaldes fotodisruption. Fortætningen bliver derved enten opløst eller delt i så små dele, at de ikke længere kaster en samlet skygge. Gasboblerne forsvinder af sig selv i løbet af kort tid.

Det er samme lasertype, der bruges til at behandle efterstær efter en grå stær-operation. Selve princippet er altså veletableret — det er anvendelsen på glaslegemet, der er nyere og mindre grundigt undersøgt.

Hvordan foregår behandlingen?

Pupillen udvides med dråber, og øjet bedøves med dråber. Du sidder ved lasermikroskopet, og øjenlægen placerer en kontaktlinse på øjet for at kunne styre laseren præcist. Selve behandlingen tager typisk 10 til 20 minutter.

Du vil se lysglimt og små bobler under behandlingen. Den gør ikke ondt. Bagefter kan synet være sløret i nogle timer, og du kan se nye, små bobler, som forsvinder i løbet af timer til dage. Der er ingen restriktioner bagefter ud over, at du ikke bør køre bil, før pupillen er normal igen.

Nogle får den ønskede effekt ved én behandling. Andre har brug for to eller flere. Er der ikke opnået en meningsfuld bedring efter to til tre behandlinger, er det sjældent, at flere hjælper. Læs mere om behandlingen her.

Hvem egner behandlingen sig til?

Dette er det afgørende spørgsmål, og det er her, resultaterne adskiller sig mest.

Behandlingen egner sig bedst til:

• Én enkelt, veldefineret fortætning — typisk en Weiss-ring, den ringformede rest, der løsner sig fra synsnerven ved en glaslegemeafløsning.
• Fortætninger, der ligger i sikker afstand fra både nethinden bagtil og linsen fortil.
• Gener, der har stået på i mindst nogle måneder, så man ved, at de ikke forsvinder af sig selv.
• Patienter, hvor generne reelt påvirker hverdagen — læsning, skærmarbejde, kørsel.

Behandlingen egner sig mindre godt eller slet ikke til:

• Diffuse, skyagtige eller trådformede fortætninger spredt i glaslegemet, som ofte ses hos yngre og hos nærsynede. Der er sjældent én skygge at ramme.
• Fortætninger tæt på nethinden, hvor laserenergien udgør en risiko.
• Fortætninger tæt på linsen, hvor der er risiko for at ramme linsen eller en indopereret kunstig linse.
• Helt nyopståede floaters, hvor der stadig er god chance for spontan bedring.

Det er ikke en formalitet. Forskellen mellem et godt og et skuffende resultat afgøres i høj grad, før laseren tændes.

Hvad viser forskningen?

Her skal man være ærlig om, at dokumentationen er begrænset sammenlignet med de fleste andre øjenbehandlinger.

Der findes ét placebokontrolleret, randomiseret forsøg: Shah og Heier offentliggjorde i JAMA Ophthalmology i 2017 et forsøg med 52 øjne, hvor patienter med en symptomgivende Weiss-ring blev fordelt mellem laserbehandling og skinbehandling. Efter seks måneder angav laserpatienterne en forbedring på 54 procent mod 9 procent i kontrolgruppen, og forskellen var statistisk sikker. Der blev ikke set alvorlige komplikationer. Forsøget er imidlertid lille, udført på ét center af én behandler, og fulgte kun patienterne i seks måneder.

Større opgørelser uden kontrolgruppe peger i samme retning. I en langtidsopgørelse offentliggjort i International Journal of Ophthalmology i 2023 med 221 patienter og i gennemsnit 21 måneders opfølgning oplevede 57 procent en markant bedring af deres gener, og ingen udviklede senere nethinderifter eller nethindeløsning. Ældre patienter klarede sig bedst.

Ser man på tværs af opgørelserne, tegner der sig et konsistent billede: omkring tre ud af fire oplever en bedring i et eller andet omfang, mens omkring halvdelen til seks ud af ti oplever bedringen som markant. Omkring en fjerdedel oplever ingen eller kun ringe effekt. Ældre opgørelser, som den engelske fra Eye i 2002, ligger lavere — men de er fra en tid med anden laserteknologi og mindre systematisk patientudvælgelse.

To forbehold hører med. I mindst én opfølgning faldt tilfredsheden over tid, til omkring 62 procent efter 18 måneder. Og sammenlignet med operation, hvor glaslegemet fjernes, er succesraten ved laser lavere — men til gengæld er indgrebet langt mindre.

Hvad er risikoen?

Alvorlige komplikationer er sjældne, men behandlingen er ikke risikofri.

• Trykstigning i øjet umiddelbart efter behandlingen. Den er som regel forbigående, og trykket kontrolleres samme dag.
• Ramt linse. Rammer laseren linsen, kan der opstå en lokal uklarhed. Ved en indopereret kunstig linse kan der opstå små mærker i linsen. I det randomiserede forsøg blev dette set hos én patient.
• Nethinderift eller nethindeløsning. Meget sjældent, og i den største langtidsopgørelse blev der ikke set tilfælde — men risikoen kan ikke sættes til nul.
• Nye eller flere floaters, hvis en stor fortætning deles i mindre stykker frem for at blive opløst.
• Ingen effekt. Det er den hyppigste skuffelse, og den forebygges bedst med grundig udvælgelse og en realistisk forventning fra start.

Hvad er alternativerne?

At vente er et fuldgyldigt valg. Mange floaters bliver mindre generende med tiden, dels fordi fortætningen synker ud af synsaksen, dels fordi hjernen lærer at se bort fra skyggen. Er generne nye, er det som regel det rigtige første skridt.

Det er dog værd at holde fast i, at vedvarende gener er reelle og målbare. Kontrastfølsomheden er målt nedsat med godt 50 procent efter et glaslegemesammenfald, og i en opgørelse af 311 patienter lå det selvvurderede livskvalitetstab ved generende floaters på niveau med aldersrelateret makuladegeneration. Man kan altså se 100 procent på synstavlen og alligevel have et dårligere syn — og det er en rimelig grund til at få vurderet sine muligheder frem for at få besked på at vænne sig til det.

Operation, hvor glaslegemet fjernes (vitrektomi), fjerner floaters langt mere sikkert end laser og har i opgørelser en høj succesrate. Til gengæld er det et rigtigt kirurgisk indgreb med risiko for blandt andet nethindeløsning og grå stær. Derfor er det som hovedregel forbeholdt de sværeste tilfælde, hvor generne er udtalte, og hvor laser enten ikke er en mulighed eller ikke har hjulpet.

Valget mellem at vente, laser og operation afhænger af, hvor meget generne fylder i din hverdag, hvilken type fortætning du har, og hvor den ligger. Vi gennemgår afvejningen med dig frem for at anbefale én løsning på forhånd.

Hvorfor betyder det noget, hvem der udfører behandlingen?

Fordi laseren skal ramme præcist, og fordi vurderingen af, om en fortætning overhovedet bør behandles, kræver erfaring med nethinden. Afstanden til nethinde og linse skal bedømmes, fortætningens karakter skal genkendes, og der skal siges nej, når indgrebet ikke vil hjælpe.

På Øjenhospitalet Danmark udføres laser vitreolyse af speciallæger med nethinden som fagområde. Vi vurderer også, om det, du oplever, i virkeligheden kræver en anden udredning — nye floaters kan være tegn på en rift i nethinden, og det skal udelukkes først.

Kilder

• Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2017;135(9):918-923. (Eneste placebokontrollerede forsøg. 52 øjne, ét center, seks måneders opfølgning.)
• Langtidsopgørelse af YAG-laser vitreolyse ved glaslegemebetinget floaterlidelse. International Journal of Ophthalmology 2023. (221 patienter, gennemsnitlig opfølgning 21 måneder; 57 procent markant bedring, ingen sene nethindekomplikationer.)
• Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye 2002;16(1):21-26.
• Singh IP. Modern vitreolysis — YAG laser treatment now a real solution for the treatment of symptomatic floaters. Survey of Ophthalmology 2020;65(5):581-588. (Oversigtsartikel.)
• Dysager DD, Koren SF, Grauslund J, Wied J, Subhi Y. Efficacy and safety of pars plana vitrectomy for primary symptomatic floaters: a systematic review with meta-analyses. Ophthalmology and Therapy 2022;11(6):2225-2242. (Dansk-ledet metaanalyse af operation som alternativ.)
• Hollands H, Johnson D, Brox AC, Almeida D, Simel DL, Sharma S. Acute-onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA 2009;302(20):2243-2249.
• Webb BF, Webb JR, Schroeder MC, North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. International Journal of Ophthalmology 2013;6(3):402-405.
• Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. American Journal of Ophthalmology 2011;152(1):60-65.
• Garcia GA, Khoshnevis M, Yee KMP, Nguyen-Cuu J, Nguyen JH, Sebag J. Degradation of contrast sensitivity function following posterior vitreous detachment. American Journal of Ophthalmology 2016;172:7-12.
• Milston R, Madigan MC, Sebag J. Vitreous floaters: etiology, diagnostics, and management. Survey of Ophthalmology 2016;61(2):211-227.
• Schulz-Key S, Carlsson JO, Crafoord S. Long-term follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction. Acta Ophthalmologica 2011;89(2):159-165.

Vurdering hos øjenlæge

Om laser vitreolyse er en mulighed for dig, afhænger af, hvilken type fortætning du har, og hvor den ligger — og det kan kun afgøres ved en undersøgelse med udvidede pupiller. Vi siger også fra, når behandlingen ikke vil hjælpe. Generer dine floaters dig i hverdagen, kan du booke en forundersøgelse hos en øjenlæge.

Artiklen er skrevet af øjenlæge Gönül Özer